Traitement d’Helicobacter Pylori : Recommandations

Depuis 2012, les recommandations concernant le traitement d’Helicobacter Pylori (HP) ont changé en France. En effet, depuis les années 2000, les taux d’éradication obtenus avec la trithérapie à base de Clarithromycine ont diminué pour être actuellement inférieurs à 70 %. Pour rappel, ce traitement comprenait l’Amoxicilline, la Clarithromycine et un Inhibiteur de la Pompe à Protons (IPP) double dose pendant 7 jours (avec une éventuelle poursuite de l’IPP pendant environ 1 mois).

Or la résistance aux antibiotiques, et surtout à la Clarithromycine, est la principale cause de l’échec du traitement d’éradication de HP. Ainsi cette trithérapie ne doit plus être utilisée en traitement probabiliste de première ligne en France.

TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE

Le traitement de première intention (ou le traitement probabiliste) recommandé en France est séquentiel :

1. 5 premiers jours : Amoxicilline 1 g (x 2/j) + IPP à double dose (en 2 prises)
2. 5 jours suivants : Clarithromycine 500 mg (x 2/j) + Métronidazole 500 mg (x 2/j) + IPP double dose (qu’il faut continuer à simple dose pendant 3 à 7 semaines en cas d’ulcère duodénal compliqué ou d’ulcère gastrique).

Une méta-analyse (démarche statistique combinant les résultats de plusieurs études sur un même sujet) reprenant 10 essais chez 3006 patients montre plus de 90 % d’éradication d’HP avec le traitement séquentiel VS 75,7 % avec la trithérapie à base de Clarithromycine.

En deuxième intention, en cas d’allergie aux β-lactamines ou d’utilisation récente de macrolides, il convient de passer directement à la quadrithérapie évoquée ci-dessous.

TRAITEMENT DE DEUXIÈME LIGNE

Après un échec d’éradication d’HP et en l’absence d’isolement de la souche, les antibiotiques déjà employés dans les précédentes thérapies ne doivent pas être réutilisés, et cela particulièrement pour la Clarithromycine.
Chez les patients n’ayant pas précédemment reçu de Clarithromycine, le traitement séquentiel doit être proposé. Chez ceux l’ayant déjà reçu, la quadrithérapie bismuthée doit alors être proposée.

Cette quadrithérapie associe Pylera (bismuth 140 mg, métronidazole 125 mg, tétracycline 125 mg) et un IPP. La posologie est de 3 gélules juste après le repas, matin, midi, soir et au coucher (si possible après une collation) complétées d’une gélule d’Oméprazole 20 mg, matin et soir, le tout pendant 10 jours.
Une récente étude européenne a montré des taux d’éradication plus élevés avec cette quadrithérapie qu’avec la trithérapie à base de Clarithromycine (80 % VS 55 %).

TRAITEMENT DE TROISIÈME LIGNE

Après deux échecs d’éradication, en fonction de la sensibilité de la souche, sera proposée :

• un traitement séquentiel ou une quadrithérapie
• ou Lévofloxacine 500 mg(x 2), Amoxicilline 1 g (x 2/j) et IPP double dose (en 2 prises), 10 jours
• ou Rifabutine 150 mg (x 2), Amoxicilline 1 g (x 2/j) et IPP double dose (en 2 prises), 10 jours.

Pour rappel, dans tous les cas le contrôle de l’éradication par un test respiratoire à l’urée marquée (Helikit) doit être systématiquement réalisé au moins 4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et au moins 2 semaines après l’arrêt des IPP.

Edit (10/11/2015) : Actualisation des Recommandations pour l’Infection à Helicobacter pylori de l’adulte par la SNFGE.

Edit (19/04/2017) : Le GEFH a également émis de nouvelles recommandations pour 2017 (14 jours au lieu de 10, avec un traitement concomittant et non plus séquentiel).

Dr Ordoscopie, Pharmacien, avec la contribution de Dr Zhao, Pharmacien

Source(s)
– SNFGE, Conseil de pratique : Infection à Helicobacter pylori de l’adulte, mars 2012