RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Le diagnostic clinique est posé en repérant la triade symptomatique : tremblements de repos + rigidité + akinésie
Cette maladie est due à une dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire. Les ganglions de la base ou noyaux gris centraux qui sont responsables de la mémoire motrice, c’est à dire la mémoire des gestes devenus automatiques, sont atteints.
Il y a 3 hypothèses pour l’origine des symptômes non moteurs de la maladie :
- perte de dopamine dans les territoires associatifs et limbiques des ganglions de la base : troubles cognitifs, de motivation et de l’humeur dans les stades avancés
- perte de sérotonine (territoire limbique, ganglions de la base et cortex) : troubles en début de la maladie
- atteinte des structures du tronc cérébral
CAUSES DE LA MALADIE DE PARKINSON
On distingue 2 causes :
- Origine environnementale : les pesticides, insecticides, etc (paraquat) ont une structure proche à la MPTP qui est toxique pour les cellules dopaminergiques. Chez les agriculteurs on peut même parler de maladie professionnelle.
- Origine génétique (<10% des cas) : la transmission génétique se fait en général pour des formes de la maladie qui sont précoces (<40 ans) et juvéniles (<20 ans). Le gène responsable est le gène Parkine à transmission autosomique récessive et présent sur le chromosome 6.
- La forme précoce de la maladie est très peu évolutive, et ne présente pas de troubles cognitifs. On observe pour ces patients une bonne réponse au traitement pharmacologique et de façon prolongée.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Le traitement pharmacologique est uniquement symptomatique (la maladie est évolutive quoi qu’il arrive) et n’a pas d’action sur la partie non-dopaminergique de la maladie (perte de mémoire, démence, etc.).
L-dopa
- transformation en dopamine par l’action de la Dopamine Décarboxylase (DDC) => associée à un inhibiteur de la DDC périphérique pour potentialiser son action dans le cerveau et limiter les effets indésirables (benserazide et carbidopa)
- bien toléré à court terme
- problèmes : fluctuations/dyskinésies et t1/2 de 4-5h => au moins 3 prises par jour
Agonistes dopaminergiques
- fixation sur les récepteurs D2 uniquement
- EI : +++ hallucinations, mais moins de dyskinésies qu’avec la L-dopa
- ni recapturés ni dégradés par MAO ou COMT => reste plus longtemps dans la fente synaptique que la dopamine endogène => effet CONTINU sur la motricité
- prise unique car t1/2 long de 10 heures
ICOMT & IMAO
Potentialisent les effets de la dopamine endogène en inhibant sa dégradation.
Amantadine
- provoque la libération de dopamine au niveau du striatum
- utilisée en tant qu’anti-viral à la base, ayant démontré des effets bénéfiques sur la maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.
Anticholinesterasiques
Traitement des atteintes cognitives
PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DES TRAITEMENTS ANTI-PARKINSONIENS
L-dopa : Dyskinésies & fluctuations
Débutent en moyenne 5 à 6 ans après l’introduction du traitement, après le stade de « lune de miel » (= quasi disparition des symptômes de la maladie).
Fluctuations
- réapparition des symptômes parkinsoniens qui peuvent fluctuer dans la journée
- origine : après la « lune de miel », le seuil d’effet monte et on se retrouve parfois sous le seuil d’efficacité avant la prochaine prise de traitement (matin et avant la prise de traitement).
Dyskinésies (mouvements involontaires)
- apparition d’un seuil de dyskinésie qui s’ajoute aux ON/OFF
- 10 minutes après la prise du traitement (pic de dose), juste avant ou après la prise (début/fin de dose), et au petit matin (dystonie de OFF)
- les dyskinésies réduisent les temps ON de bonne qualité
Solutions
- ajuster le traitement : augmenter le nombre de prise, diminuer la posologie unitaire, ajouter d’autres molécules (ICOMT, IMAO)
- en 2e ligne (efficace +++) : apomorphine, Stimulation Cérébrale Profonde
Agonistes dopaminergiques : hallucinations & addictions
- origine des hallucinations visuelles sous traitement : implication de la dopamine et de l’acétylcholine, dysfonction des récepteurs dopaminergiques rétiniens et du traitement des informations visuelles.
- addictions comportementales (existe dans 13% des cas!) au jeu, hypersexualité, troubles du comportement alimentaire, recherche du risque, hyperactivité et réduction du temps de sommeil : mécanisme méconnu, peut être lié à une dysfonction de la voie dopaminergique ?
Attention donc de ne pas donner les agonistes dopaminergiques à tout le monde et faire une recherche au préalable chez le patient pour vérifier l’existence d’antécédent addictifs, une nervosité ou même un caractère compulsif…
SEVRAGE AU TRAITEMENT
Le sevrage au traitement peut être volontaire (au vu d’une chirurgie par exemple), ou alors involontaire (IAM avec neuroleptique donc baisse de l’efficacité du traitement).
2 cas de figure :
- arrêt du traitement en début de la maladie => pas d’effets immédiats du sevrage MAIS aggravation progressive sur quelques jours/semaines
- arrêt du traitement chez patient fluctuant => aggravation rapide (<12h) et également progressive sur une période plus longue
NB : aggravation plus rapide et plus sévère avec L-dopa car t1/2 court, et avec l’apomorphine sous-cutanée
Manifestations du sevrage
Tremblements de repos, akinésie, troubles de la marche… => les mêmes symptômes moteur dopamine-dépendant de la Maladie de Parkinson
Complications
- Troubles de la déglutition conduisant à pneumopathie d’inhalation => pronostic vital mis en jeu. Survient quand le sevrage se prolonge (rare) ou quand interactions médicamenteuses (IAM) avec neuroleptique
- Pseudo syndrome malin des neuroleptiques ou crise akinétique aiguë (forme grave) :
- akinésie majeure
- fièvre
- rhabdomyolyse => augmentation des CPK => Insuffisance Rénale Aiguë
N’hésitez pas à compléter ces données avec vos commentaires en bas 🙂 !
Dr Z. Premdjee, Pharmacien
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